北京长峰医院重大火灾事故调查报告公布
事故产生后,党中央、国务院高度器重。习近平总书记立即作出主要唆使,请求努力救治负伤人员,妥当做好遇难者善后和家眷安抚工作,并尽快查明火灾事故原因,依法严正追究义务。强调各地域和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦,切实把安全生产义务落到实处,增强安全管理,彻底排查各种风险隐患,坚决防备遏制重大安全事故产生。李强总理等引导同志作出主要批示,对善后处理、事故调查、专项整治等工作提出明确请求。北京市立即组织抢险救济、伤员救治和气后处理等工作。应急管理部、住房城乡创建部、国家卫生健康委、国家消防救济局等部门立即调度安排,并派工作组赶赴现场领导应急处理工作。
4月21日,北京市国民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处履行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣,根据有关法律法规规定,经国务院同意,成立由应急管理部牵头,公安部、住房城乡创建部、国家卫生健康委、国家消防救济局、全国总工会和北京市国民政府加入的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组,在北京市前期工作基本上,对该起事故进行提格调查。事故调查组依照科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则,通过现场勘验、调查取证、视频剖析、检测鉴定、模仿试验、专家论证等,查清了事故经过、产生原因、人员伤亡、直接经济丧失和有关单位情形,查明了处所党委政府、有关部门和单位存在的问题和义务,总结剖析了事故重要教训,提出了整改和防备举措建议。
事故调查组查明,事故直接原因是北京长峰医院改革工程施工现场,施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业,环氧树脂底涂资料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混杂物,遇角磨机切割金属净化板发生的火花产生爆燃;引燃现场邻近可燃物,发生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修资料,部分防火分隔未施展作用,固定消防设施失效,致使火势扩展、大批烟气蔓延;加之初期处理不力,未能有效组织高楼层患者分散转移,造成重大人员伤亡。
调查查清事故裸露的重要问题是医院主体义务严重不落实,施工单位违规动火交叉作业,处所党委政府防备化解重大风险意识单薄,医疗卫活力构行政审批和安全管理短板显明,创建工程安全监视管理存在破绽,消防安全风险防控网不周密等。
事故调查组按规定将调查中发现的处所党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相干资料,移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。
针对事故中裸露的问题,事故调查组总结了五个方面的重要教训:防备化解重大风险意识单薄,医疗卫生行业行政审批和安全管理不严厉,创建工程计划、施工安全监管存在短板破绽,消防监视检查和专项整治不深刻,初期应急处理才能不足。同时,提出五项整改和防备举措建议:切实扛起防备化解重大风险政治义务,着力补齐医疗卫活力构安全管理短板,坚决堵塞创建工程安全监视管理破绽,全面织牢织密消防安全风险防控网,加快晋升基层一线应急处理才能和程度。
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